お名前※必須 姓 　名 ふりがな※必須 姓 　名 ご住所※必須 　 家族構成 大人 名 /　子ども 名 電話番号 　 FAX番号 　 メールアドレス※必須 　 リフォームご相談＆資料請求に関するアンケートにご記入願います。 ご希望に添った資料等を送付・ご連絡をさせていただきます。 現在の建物は？ １．形態 一戸建て マンション ２．面積 坪 ３．階数 階 ４．築年数 年 年築 ５・構造 木造 ２×４ ＲＣ 鉄骨 プレハブ その他 ６．施工会社 建売 ハウスメーカー 工務店 今お困り・不安な点は？ 間取り 段差 雨漏り 浴室 キッチン リビング トイレ・洗面 その他（ ） 健康を考えた、環境にやさしい リフォームや天然無垢材について 検討したい 興味がある 特にこだわらない リフォームの時期について 3ヶ月以内 半年以内 1年以内 未定 リフォームのご計画について 漠然としているが、したいと思っている。 将来的にはしなければと思っている。 リフォームか建替えか買い替えか、迷っている。 その他（ ） ご相談などございましたら ご記入ください。 展示会を見てみたい。　（ 月 日頃　 午前 午後） 具体的な提案や見積もりが欲しい。（無料）（ 月 日頃 午前 午後） もっと詳しい資料が欲しい。